Quedas, falhas médicas e infecções: desafios para a segurança do paciente no Brasil

Você sabia que quedas, falhas médicas e infecções ainda estão entre os maiores riscos para a segurança do paciente no Brasil? É o que mostra o levantamento mais recente da Organização Nacional de Acreditação, feito em parceria com a Epimed Solutions, com base nos incidentes registrados no primeiro semestre de 2025.

Mais de 220 instituições, públicas e privadas, participaram voluntariamente do estudo. Isso mostra que a cultura de segurança assistencial avança, mas ainda há muito a melhorar.

Entre os eventos que resultaram em morte, falhas na assistência médica aparecem em primeiro lugar, com 25,21% das ocorrências. Em seguida vêm falhas de assistência multidisciplinar, com 17,36%, e infecções relacionadas à assistência à saúde, com 14,46%. A maioria das mortes aconteceu em UTIs, 21,07%, depois em unidades de internação, 7,85%, e em setores de emergência ou urgência, 2,07%. Outros setores não especificados somaram 67,36%.

Nos eventos graves, as falhas médicas continuam liderando, com 12,64%, seguidas por falhas na assistência multidisciplinar, 9,89%, e lesões de pele e partes moles, 14,01%. Cerca de 22,8% dos casos não tiveram a gravidade detalhada. Em relação ao local, 23,35% ocorreram em UTIs, 9,07% em unidades de internação e 4,95% em centros cirúrgicos, enquanto 62,64% aconteceram em setores não especificados.

Ao analisar os eventos moderados, predominam as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, com 52,21%, seguidas de lesões de pele e partes moles, 10,56%, e falhas médicas, 4,99%. Nos eventos leves, as lesões de pele e partes moles aparecem em primeiro lugar, com 40,09%, seguidas por falhas em exames laboratoriais, anatomopatológicos e de imagem, 13,22%, e complicações no acesso venoso periférico, 13%. UTIs concentram 35,46% dessas ocorrências, seguidas por outros setores, 30,18%, e unidades de internação, 15,20%.

Mesmo nos incidentes sem dano, os riscos estão presentes. Quedas de pacientes lideram os registros, com 15,58%, depois vêm falhas de logística envolvendo compra, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos, 10,82%, erros na identificação do paciente, 9,96%, e falhas na documentação clínica, como prontuários, pedidos de exames e laudos, 8,66%. Problemas relacionados à assistência de enfermagem e aos exames laboratoriais aparecem com 6,93% cada.

Erros na prescrição e administração de medicamentos também têm impacto direto na saúde, além dos prejuízos financeiros. Segundo a OMS – Organização Mundial da Saúde, eles custam mais de 42 bilhões de dólares por ano no mundo, e se tornaram foco do programa Medicação Sem Danos, que pretende cortar pela metade os danos evitáveis relacionados ao uso de medicamentos nos próximos anos.

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